2017年11月15日 星期三


包虫病的流行与危害情况介绍

2017-11-15 14:37:18   来源:人民政协网   

包虫病流行区主要分布于我国西部和北部的农牧区。全国包虫病受威胁人口5000多万,分布于我国的四川、云南、西藏、甘肃、青海等9个省地。

  一、 病原体生活史复杂,造成危害大

  包虫病是棘球蚴病的简称,是由棘球绦虫的幼虫寄生于人或牛羊体内引起的人兽共患寄生虫病。包虫病主要由犬和狐狸等犬科动物传播,分为细粒棘球蚴病、多房棘球蚴病、少节棘球蚴病和福氏棘球蚴病。我国存在由细粒棘球绦虫的幼虫引起的囊型包虫病(细粒棘球蚴病)和多房棘球绦虫的幼虫引起泡型包虫病(多房棘球蚴病),多房棘球蚴病危害严重,致死率高,又被称为“虫癌”。

  棘球绦虫的终宿主是犬、狼、狐等,中间宿主是羊、牛、猪和啮齿类免形目动物等。棘球蚴为棘球绦虫的幼虫,棘球蚴被终宿主吞食后,其所含的每个原头蚴在终宿主的肠内发育成熟并随粪便排出虫卵和孕节,可污染动物皮毛和周围的环境,包括牧场、畜舍、蔬菜、土壤及水源等。当中间宿主误食虫卵和孕节后,六钩蚴在其肠内孵出,并经肠壁随血循环进入肝、肺等器官,经过3-5个月发育成棘球蚴。犬等终宿主吃了感染棘球蚴的中间宿主病变脏器后,棘球蚴在终宿主体内发育为成虫,从而完成整个生活史(见图1)。

  人类由于误食虫卵而感染,如人与犬密切接触, 其皮毛上虫卵污染手后经口感染; 若犬粪中虫卵污染蔬菜或水源也可造成间接感染;在干旱多风地区, 虫卵也可随风飘扬, 经呼吸感染。

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  人患包虫病, 其症状及危害程度取决于棘球蚴的体积、数量、寄生部位和并发症的有无。棘球蚴多寄生于人的肝脏、肺、脑、心等脏器组织, 早期包虫病患者没有明显症状和体征, 随着包虫囊肿逐渐增大, 开始挤压周围组织器官而出现症状;另机械压迫可使寄生部位周围组织发生萎缩和功能障碍, 代谢产物被吸收后, 使周围组织发生炎症和全身过敏反应, 严重可致死。

  二、 包虫病在全球的分布和疾病负担

  包虫病的病灶主要集中于肝脏和肺脏,对人体健康造成很大的损害,同时给患者在生理上和心理上造成极大痛苦,不仅导致患者丧失劳动能力,而且给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

  1. 囊型包虫病的分布

  在世界范围内广泛分布,存在于所有大陆中。在欧亚大陆的部分地区(例如地中海地区、俄罗斯联邦和独联体国家、中国)、非洲(北部和东部地区)、澳大利亚和南美洲都发现有很高的流行,见图2。

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图2. 囊型包虫病的全球分布(WHO/oie)

  除我国外,其他国家没有开展过成规模的抽样调查,多以医院手术病例反映流行情况。在一些欧洲国家或地区,人类囊型棘球蚴病(CE)住院病例的年发病率(AI)在1.0/10万和8.0/10万的范围之间变动。非洲的北部和东部(感染率达到>3%)及南美洲(例如:1997年乌拉圭AI值为6.5/10万)的国家也表现为高发病率或感染率。

  现在只有几个岛屿没有细粒棘球绦虫(冰岛、格陵兰岛)或“暂时没有”(新西兰,塔斯马尼亚,南塞浦路斯)。细粒棘球绦虫感染为散发的或尚未报道的其他地区包括:欧洲北部和中部、太平洋地区和加勒比海地区的国家。以家养犬为终宿主,绵羊和其他家畜为中间宿主的近人循环是世界范围内人类感染的主要来源。

  2. 泡型包虫病的分布

  分布于北半球,流行区分布于中欧、欧亚大陆的中部和北部的大部分地区,北美的部分地区,见图3。

  包括俄罗斯联邦大片地区和邻近国家(白俄罗斯, 乌克兰、摩尔多瓦、格鲁吉亚、亚美尼亚、阿塞拜疆、乌兹别克斯坦、哈萨克斯坦、土库曼斯坦、塔吉克斯坦、吉尔吉斯斯坦);中国的西部地区,日本北海道,土耳其伊朗和印度北部;北美洲的流行区包括阿拉斯加(美国)和加拿大的北部冻土地带,及加拿大3个省(阿尔伯达、萨斯喀彻温、马尼托巴)的部分中北部靠南地区及美国的13个州(蒙大纳、怀俄明、南、北达科他、内布拉斯加、明尼苏达、爱荷华、威斯康辛、密西根、密苏里、依利诺斯、印地安那和俄亥俄),其范围有扩大的迹象。

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图3. 泡型包虫病的全球分布(WHO/oie)

  3疾病负担

  棘球蚴可侵犯人畜的各个部位,主要侵及肝、肺、脑等器官,泡型包虫病尤为严重,可导致肝癌样病变,10年病死率高达94%泡型包虫病导致的损失约为65万DALYs(伤残调整寿命年)。据估计,全球囊型包虫病患者的疾病负担达285,407个DALYs,每年经济损失达1.94亿美元。但是将漏报病例计算在内,囊型包虫病患者疾病负担将上升到1,009,662万个DALYs,每年治疗费用及牲畜损失预计为30亿美无。

  三、 我国包虫病的流行现状与疾病负担

  1. 流行区域与流行程度

  包虫病流行区主要分布于我国西部和北部的农牧区。根据2012年全国包虫病流行情况调查,全国包虫病流行县共计350个(见图4),受威胁人口5000多万,分布于我国的内蒙古、四川、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆9省(自治区)和新疆生产建设兵团,各省人群患病率从高到低依次为四川(1.08%)、青海(0.63%)、宁夏(0.22%)和甘肃(0.19%),新疆、内蒙古和新疆生产建设兵团人群患病率均低于0.1%。

  根据对内蒙古、四川、甘肃、青海、宁夏、新疆和新疆生产建设兵团7个流行省(区/兵团)259个流行县调查数据推算的人群包虫病患病率为0.24%,推算患病人数11.5万人。儿童血清抗棘球蚴抗体阳性率3.15%,犬棘球绦虫粪抗原阳性率4.26%,家畜棘球蚴病检出率4.72%,啮齿目兔形目动物泡球蚴检出率1.54%。根据西藏已调查4个县的患病情况看,可能是全国包虫病流行情况最为严重的省份。

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图4  2012年全国人群包虫病流行区分布

  我国为泡型包虫病流行最为严重的国家,泡型约占患病人数的22.38%,混合型占1.21%。目前确定的泡型包虫病流行县有72个,主要分布在四川、西藏、青海、甘肃、宁夏和新疆6个省份(西藏的70个待查流行县是否有泡型包虫病流行尚待确定)。

  2. 人群造成的疾病负担

  有关文献数据估计,我国包虫病造成的人畜经济损失约占全球的40%,位居全球首位,而人类相关的经济损失约占19%。

  我国四川省人口仅为6.3万人的石渠县2001~2003年3135例受试者调查显示包虫病的疾病负担为50933个DALYs,人均每年承担0.81个DALYs,估计每年因包虫病产生的经济损失达800万元,年人均经济损失达127元。对宁夏987例住院病例研究显示,包虫病患者住院费用中位数是4225.00元,费用最多为24252元,最少为125元,人次均费用为4649.05元。

  3. 畜牧业的损失和危害

  目前我国11种有蹄家畜中有不同程度的感染,家畜患病给畜牧业生产带来巨大经济损失。据农业部门流行病学调查数据推算,全国每年患包虫病的家畜在5000万头以上,因家畜死亡和脏器废弃造成的直接经济损失逾30亿元。甘肃省天祝藏族自治县进行的包虫病流行病学调查结果显示,绵羊感染率76.90%,牦牛感染率58.33%,屠宰厂解剖淘汰畜1058头,带虫率97.23%。对四川省石渠县7874头牲畜的调查结果显示,因包虫病感染给畜牧业造成的经济损失达903649美元。

  四、 防治策略与措施

  1. 世界卫生组织(WHO)推荐的防治措施

  WHO推荐的主要防治措施有两项。第一项措施是防止犬接近各类屠宰场牲畜的生内脏,此项措施大多数防治机构认为是极其重要的,尽管他在立法、教育和人力等方面的确需要做很大努力。第二项措施是通过降低狗群数量,或者通过实施大规模犬处理计划来降低棘球绦虫的生物量。

  2. 我国的防治策略与措施

  我国防策略是控制传染源为主,积极开展健康教育、中间宿主防制、病人查治相结合的综合防治策略。主要的措施有:“月月驱虫、犬犬制药”、扑杀流浪犬、防治政策和防治知识的宣传、家畜屠宰管理和家畜脏器无害化处理、病人管理和治疗以及提供安全生活饮水等。

  一是犬的管理和驱虫(犬的登记和驱虫、无主犬的管理),包括了登记管理、犬驱虫、驱虫后的犬粪处理、控制犬的数量等。其中,登记管理需建立犬驱虫登记卡,对流行区的所有家(牧)犬应进行登记,并以村为单位对无主犬进行登记。犬驱虫是采用吡喹酮(规格:0.2g/片)对所有犬进行药物驱虫。每犬每次1—2片(体重大于15kg的犬每次2片),并且每月定期驱虫1次。将药物包被在犬能够吞食的饵料中,给犬喂食。确认犬吞服后在犬驱虫登记卡上进行记录。驱虫后的犬粪处理是犬驱虫后5天内,收集犬粪进行无害化处理(深埋或焚烧),防止棘球绦虫卵污染环境。另外,还要采取多种措施控制犬的数量,有条件的地区捕杀无主犬,在藏区施行无主犬集中圈养。

  二是病人的治疗,包括药物治疗和手术治疗。这要在病人自愿的基础上给予药物或手术治疗。药物治疗是采用阿苯达唑片或乳剂治疗,每3个月1个疗程,停药1周后继续服药。手术治疗是对符合手术指征并愿意接受手术治疗者,可选择外科手术治疗方法,施行包囊全切或次全切,以及内囊摘除手术。

  三是健康教育,即针对各种人群根据实际情况开展形式多样、通俗易懂且群众喜闻乐见的健康教育和健康促进活动。

  四是屠宰管理。即对病变脏器实施无害化处理(高温高压、焚烧或深埋),严禁出售;严禁在屠宰场内养犬,并防止犬进入屠宰场。在目前尚不具备定点屠宰条件的地区,要教育和引导群众不用未经处理的病变脏器喂犬,可将病变脏器煮沸40分钟后喂犬,也可对病变脏器焚烧或深埋。

  五是人员培训。需加强包虫病防治人员的队伍建设,稳定防治队伍,大力开展防治技术培训。

  五、 成功国家的经验

  第一种是横向方法,强调长期的初级卫生保健服务,以增进人群的社会经济进步,从而改善他们的生活水平和生活方式。包括教育、卫生、肉品检疫的改进和安全的水源。

  另一种是纵向方法的使用,这种方式强调了药物的积极干预,也必须包括基线调查和对中间宿主的监测,以监控防治的进展。基于一些控制项目的经验,在棘球蚴病控制中,有多种方法可以选择。在一些控制项目实施国家中,其采用的管理、资源、方法或传播降低的速率方面都各不相同。以下将介绍一些国家成功防治包虫病的经验。

  1. 南美

  阿根廷、智利和乌拉圭所采取的棘球蚴虫控制措施是采取每6周以吡喹酮治疗家犬,但不减少犬群数量也达到了最初的目标。犬的感染率从1979年的71%降为1997年的0.35%。所有项目都大幅度地降低了动物的细粒棘球蚴虫感染。

  2. 岛屿国家

  新西兰于1959年开始采用了基于对犬进行槟榔碱检测的缓慢实施方法,并且在30年之内就几乎完成了。到1990年,细粒棘球绦虫几乎已经被消灭。塔斯玛尼亚从1964年开始对可能有感染风险的犬进行检测,对感染犬的主人进行处罚,并采取绵羊监测和随后的农场检疫。通过这两项控制项目,对人类的传播大约在10-12年内几乎停止。

  在塞浦路斯,20世纪70年代之前,细粒棘球虫在犬、羊和牛群中的感染甚为严重。1971年该国启动防治规划,主要措施为:主犬注册;流浪犬控制;母犬绝育;屠宰管理及内脏处理;犬主及公众教育。直到1985年,棘球蚴病已被消灭。

  3. 日本

  1966-2003年间,在日本北海道抓获解剖狐狸23852头,多房棘球绦虫感染率为19.1%,同期家犬的感染率为1%。20世纪90年代以后,狐狸的感染率已升至40%。之后通过在兽穴中反复撒放含25mg或50mg吡喹酮的食饵,使得狐狸的感染率有所下降。

  所有成功国家的控制项目,使用的都是纵向方法,包括在教育性方法中使用槟榔碱,强化犬的登记管理以达到消除,他们应用不同的策略都达到了有效控制犬群数量。

  综上所述,国外较成功的防治实践有一个共识,棘球蚴病防治的关键在于家犬的控制及犬主人的支持。而防治策略与技术的可行性、可持续性又要与当地的社会经济状况相适应。

  六、 当前我国包虫病防治面临的困难

  一是防治力量不足。我国包虫病流行区经济和社会发展水平相对滞后,地理环境复杂,自然条件恶劣,宗教习俗人文环境独特,农牧民群众科学文化知识普及率相对较低,缺乏专门的防治机构和专业的防治人员。尤其是在流行最为严重的青藏高原地区,防治力量严重不足,疾控及基层卫生人员缺乏,且流动性大,加之牧区地广人稀,可及性差,各项防治工作的落实存在严重的困难。按人口比例设置的防治人员数量不能满足包虫病防治的需要。另一方面,基层医疗卫生人员也不足,乡镇、乡村医生严重缺乏,满足不了病人治疗药物发放的需要。

  二是药物治疗治愈率低。阿苯达唑为目前采用的治疗包虫病病人的药物,临床使用及动物体内外实验均证实对包虫病有效,但也存在明显不足:伴随有头晕、恶心、白细胞减少的副作用,病人服药期间需查肝、肾、骨髓功能,肠道吸收较差,肝脏浓度低,且疗效不稳定,存在个体差异,治疗一年后随访,仅有30%的患者被治愈,30%-50%的患者有所改善。

  三是需要犬用抗棘球绦虫疫苗。疫苗是理想的预防控制手段,目前棘球绦虫相关疫苗研究中,针对中间宿主的羊用疫苗保护作用较为理想,但羊用疫苗不能解决人被感染的问题,且在包虫病流行区,中间宿主羊的数量极大,实施免疫极为困难,针对终末宿主犬的实施疫苗保护更为经济、有效,但目前犬用抗棘球绦虫疫苗研究尚未取得突破。

  七、 建议

  一是要加强多部门参与,增加经费投入。囊型包虫病的中间宿主主要为羊、牛等,泡型包虫病的中间宿主主要为鼠等野生的啮齿类动物,传染源为犬和狐狸,人在疾病的传播中不起作用,仅仅是受害者。病变脏器的无害化处理、犬驱虫、无主犬的管理、草原灭鼠、狐狸的驱虫,人群的健康教育等涉及畜牧、草原防护、林业、公安,教育等多个部门,但目前包虫病的防治仍然以卫生部门单打独斗为主,需要多部门共同参与包虫病的防治。

  包虫病防治中的大部分工作都与农牧部门有关,国外包虫病的防治也多由农牧部门主导,有必要在农牧部门设立包虫病防治专项资金,用于包虫病的防治改变农牧部门处于被动参与的局面。

  二是要加强社区群众的参与。目前采取的防治措施不存在技术上的障碍,通过简单的培训即可实施,因此动员广大干部群众参与,提供一定的补助,充分调动他们的积极性,将为包虫病的防治打开新的局面。需加强科学知识普及与宣传,尤其是宗教人士、农牧民、中小学生、教师、医生等人的包虫病防治知识,使他们也参与到全民防治包虫病的活动中。

  三是要加强科学研究,包括对包虫病的防治策略以及疫苗、药物、诊断等技术的研究。

  在防治策略研究方面,需在借鉴国内外包虫病防治成功经验的基础上,目前采取的是以控制传染源为主的综合性包虫病的防治策略,实施“犬犬投药,月月驱虫”,健康教育,病变脏器的无害化处理等防治措施。全国包虫病流行情况的抽样调查结果表明,大多数流行区人群患病率都已降低或将要降低到1‰以下,有必要开展研究,在不同的流行区制定不同的防治策略和措施,以提高防治效率。

  在疫苗研究方面,因为传染源的控制是防治包虫病的关键,而犬极易反复感染,研制犬用疫苗是控制传染源的极为有力的手段。目前已研制成功针对中间宿主绵羊的疫苗,采用囊液粗抗原作为疫苗即可产生一定的保护作用,极有可能研制出针对犬用抗棘球绦虫疫苗,有必要加大研究的投入。

  在药物方面,因为包虫病的治疗有手术和药物治疗,尽管手术治疗仍然是目前最有效的手段,但手术治疗有术中死亡、术后感染等风险,大多数患者还是以药物治疗为主,而药物治疗的疗程长,治愈率低。一方面,对目前已有的药物新剂型(阿苯达唑软胶囊)加快推广应用;另一方面,需要加强新药的研制,以提高药物治疗的疗效。

  四是在包虫病重点流行区建立综合防治示范区。在加强组织领导,多部门配合,全民参与的基础上,要在包虫病重点流行区建立综合防治示范区,在示范区内,建立包虫病防治工作联席会议制度,明确各部门责任,综合开展包虫病防治工作。并将研究的技术成果尽快应用于防治示范区中,使重流行区的疾病负担在较短时间内下降,使疫区群众受益,健康生活。

  (资料源于中国疾病预防控制中心)

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