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为有效提供重特大疾病保障水平，减轻参保人员大病医疗费用负担，日前，西藏自治区下发《关于调整西藏自治区城镇居民大病保险政策的通知》，自2015年1月1日起实施。全区参保的城镇居民医疗费用按现行医保政策规定报销后，个人年度累计自付的合规医疗费用(不包含基本医保住院起付线以下的个人自付部分)达到起付标准5000元部分纳入大病保险，支付比例分段递增。新政策实施后，参保人员患重病后又将省多少钱？昨日下午，自治区医疗保险局工作人员给记者算了一笔账。 好政策 大病保险不用缴费 说起医疗保险，大家都很熟悉。近年来，自治区医保政策不断完善，参保范围逐步涵盖职工家属、学生儿童、寺庙僧尼、城镇户籍被征地农牧民、城镇新生儿等人群，实现了参保人群政策全覆盖。 随着经济社会的不断发展，医疗费用也在不断增加，虽然有基本医保统筹基金进行支付，但大病负担仍较沉重，甚至出现了“因病致贫、因病返贫”的现象。自治区医保局工作人员介绍，为解决重病患者的特殊困难，自治区政府2011年开始为城镇居民购买大额医疗商业补充保险(现称为大病保险)，参保人员患重病或大病(不区分病种)，医疗费用超出基本医保统筹基金最高支付限额的部分，大额医疗商业补充保险还可以继续报销。 “大病保险形成了政府、保险机构、个人共同分担大病风险的机制，推动了医保、医疗、医药互联互动，提高了医疗保障水平和质量。”该工作人员表示，参加自治区城镇居民医保的所有参保人员，均由自治区财政出资为参保人员购买大病保险，参保人员不用缴费。 看一看 自治区基本医保政策 记者了解到，城镇居民基本医保基金分为统筹基金和家庭账户资金两部分。目前，自治区城镇居民基本医保住院费统筹基金起付线为：乡镇及社区医院50元，一级定点医疗机构100元，二级定点医疗机构200元，三级定点医疗机构400元。 符合我区基本医保报销范围的医疗费用超过起付标准至10000元的部分，统筹基金支付比例为80%；10000元至30000元的部分，统筹基金支付比例为85%；30000元至最高支付限额，统筹基金支付比例为90%。城镇居民基本医保统筹基金年最高支付限额60000元，超过部分由大病保险赔付。 日前，自治区下发《关于调整西藏自治区城镇居民大病保险政策的通知》，全区27.4万城镇参保居民今年起开始享受此政策。参保人员医疗费用按现行医保政策规定报销后，个人年度累计自付的合规医疗费用(不包含基本医疗保险住院起付线以下的个人自付部分)达到起付标准5000元部分纳入大病保险，支付比例分段递增。 个人自付超过起付标准(5000元)至10000元部分，大病保险支付70%；10000元至20000元部分，大病保险支付80%；20000元至40000元部分，大病保险支付85%；40000元至最高支付限额部分，大病保险支付90%。 算一算 看病就医省多少钱 新政策实施后，参保人员大病保险待遇水平到底能提高多少呢？该工作人员以参保人巴桑2015年在三级定点医疗机构花费的70000元合规医疗费为例给记者算了一笔账。 按照现行医保政策巴桑进入基本医保基金的医疗费和个人自付医疗费(如图所示)。当城镇居民基本医保统筹基金出年最高支付限额6万元时，进入基本医保基金的医疗费为68844.44元，则巴桑7万元医疗费进入大病保险部分为70000-68844.44-400＝755.56元。按照旧政策，大病保险的赔付比例为90%。那么，大病保险为巴桑赔付的医疗费为755.56×90%＝680.004元。新政策在对基本医保统筹基金年最高支付限额以上合规医疗费用部分进行赔付的同时，增加基本医疗保险共付段内按比例需个人承担部分。因此，除了按照旧政策进入大病保险的755.56元外，巴桑个人自付的8844.444元超过起付线5000元部分(3844.444元)也纳入大病保险。那么，按照新政策，大病保险为巴桑赔付的医疗费为(755.56＋3844.444)×70%≈3220元。 与旧政策相比，调整后的大病保险政策使巴桑2015年7万元的医疗费多赔付了3220元-680.004元≈2540元。 听一听 大病保险这样报销 那么，参保人员在发生大额医疗费用时怎样申请赔付呢？该工作人员说，参保人员在发生超过基本医保统筹基金最高支付限额的医疗费用时，必须填写《大病保险申请表》，并将该表和医疗费原始单据(包括住院费或门诊特殊病发票、费用清单、诊断证明等)交到医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构向承保大病保险的商业保险机构索赔，所赔付的医疗费用将直接打入参保人员账户。 “目前大病保险年最高支付限额为14万元，城镇居民在享受大病保险赔付后，如果还有困难，符合条件的参保人员还可向民政部门申请医疗救助。”该工作人员提醒广大参保人员。(记者 刘庆顺) |
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